刑（xíng）事附带民（mín）事（shì）起（qǐ）诉状
附带民事原告（gào）人王某，男，汉族， 年（nián） 月（yuè） 日，
住（zhù） 联系电话（huà）：
附（fù）带民（mín）事被告人 ，男，汉族 ，
诉（sù） 讼（sòng） 请 求
依（yī）法判令附带民事被告人（rén）赔偿（cháng）附带（dài）民事（shì）原告人医疗费（fèi） 元、护理费 元（yuán）、误工费 元、住院伙食补助费 元、交通费 元、营养费 元共计人民币 元。
事 实（shí） 与 理 由
年（nián） 月 日，附带民事原告人（rén）作为民生银（yín）行业务员，在物美超市（shì）办（bàn）理民生银行（háng）信（xìn）用卡业务时，附带民事被告人作为该超（chāo）市保（bǎo）安，无故（gù）挑衅（xìn），抓住附带民（mín）事原告（gào）人衣领（lǐng），将其（qí）带到超市办公室，随即又下楼将附（fù）带（dài）民事原告人打（dǎ）伤。当日附带民事原告人被送往 医院救治，经（jīng）诊断为。年 月（yuè） 日出院，共住院 天，出（chū）院诊断为： ，花费（fèi）医（yī）疗费 元（yuán）。后（hòu）经法医伤（shāng）情鉴定为轻伤。附带民（mín）事被告人的犯罪（zuì）行为（wéi） 由（yóu）某某人民检察院提起公诉。
附带民事原告（gào）人认为，被告人故意伤害（hài）原告人（rén）的行（háng）为（wéi），侵犯了（le）原告人的身体健康权，除依法承担刑事（shì）责任（rèn）外（wài），还应当赔偿（cháng）原（yuán）告人医（yī）疗（liáo）费（fèi）、护理费、误工（gōng）费等费用，特诉至人民（mín）法院，请求人民法院依法裁决，以维护附（fù）带民事原告人的合法权益，维护（hù）法律的尊（zūn）严。
此（cǐ）致
人民法院
具（jù）状人：
年（nián） 月 日
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